Stále stoupající počet vědeckých studií prokazujících význam mikrobioty pro zdraví ukazuje na obrovský potenciál nového způsobu léčby civilizačních a chronických onemocnění pomocí nastolení rovnováhy střevního mikrobiomu. Nejnovější prací je projekt experimentální fekální mikrobiální transplantace u kriticky nemocných, na němž se podílejí pracovníci Fakultní nemocnice Královské Vinohrady (FNKV), 3. LF UK a SÚKL. Zároveň usilují o vybudování Vinohradské fekální banky, která má pomoci navýšit počet transplantací stolice i počet diagnóz, které se touto transplantací léčí.
Lidský mikrobiom je soubor zdraví prospěšných, ale i patogenních mikrobů, které jedince v případě rovnováhy posilují ve zdraví, v případě nerovnováhy (dysmikrobie) naopak zdraví oslabují až ohrožují. Pokud dysbalance trvá déle, dochází ke vzniku nemocí. Rozlišujeme například mikrobiom kožní, který lze dále dělit dle lokalizace na sušších či vlhčích částech lidského těla, mikrobiom orální, vaginální či asi nejbohatší mikrobiom střevní. Pro konkrétního jedince je pak jeho mikrobiom stejně typický jako například otisk prstu.
Střevní mikrobiom je tvořen více než 500 druhy symbiotických bakterií, kvasinek a virů, které jsou důležité pro řadu fyziologických funkcí člověka, jako je trávení a metabolismus živin, syntéza a metabolismus vitaminů, hormonů a neurotransmiterů, bránění růstu patogenních bakterií vč. kmenů rezistentních na antibiotika, původců nemocničních infekcí. Všechny tyto mikroorganismy jsou přirozenou součástí našich střev a nemají vliv jen na naše trávení, ale i na mnoho jiných orgánů a funkcí našeho těla. Se změnami střevního mikrobiomu jsou hojně asociovány léčba antibiotiky a mnohé nemoci.
Rostoucí množství nových poznatků o významu komensálních mikrobů pro zdraví vyvolává velký zájem napříč řadou lékařských oborů. Česká mikrobiomová společnost ČLS JEP zabývající se tímto rapidně se rozvíjejícím oborem zahájila své aktivity teprve před třemi lety. Nicméně její význam je značný. Přibývající poznatky a zkušenosti otevírají již dnes pro medicínu budoucnosti nové možnosti – vedle ovlivnění složení a funkce mikrobioty a její interakce nejen změnou životního stylu a způsobu stravování jsou stále častěji zmiňovány i přímé zásahy, ať už probiotiky, nebo právě přenosem fekální mikrobioty.
„Žijeme ve světě bakterií, v lidském těle jich je více než našich vlastních buněk a v našem střevě mají mnoho fyziologických funkcí. Dnes již dobře víme, že pokud je vybijeme antibiotiky, dochází k mnoha nežádoucím účinkům – chybění a změnám mikrobiomu ve střevě. Až u poloviny našich kriticky nemocných pacientů na umělé plicní ventilaci pozorujeme velmi častý účinek, kterým jsou dlouhodobé úporné průjmy,“ popisuje doc. MUDr. František Duška, Ph.D., přednosta Kliniky anesteziologie a resuscitace FNKV, který se na novém projektu fekální mikrobiální transplantace také podílí.
Fekální mikrobiální transplantace je metoda, kdy se od zdravého dobrovolníka vezme zdravý mikrobiom a přenese se do těla pacienta, a to dvěma cestami. Buď endoskopicky, případně rektální rourkou, nebo sondou zavedenou nosem do dvanácterníku. Tato léčebná metoda, která již existuje několik let a je etablována u jedné specifické nemoci, kterou je recidivující zánět střeva způsobený bakterií Clostridioides difficile, snižuje pravděpodobnost další recidivy ze 60 na 20 procent. V experimentu je ale zkoušena i u mnoha jiných nemocí, u nichž se v rámci patofyziologie předpokládá, že by mohl hrát roli právě střevní mikrobiom. Jedná se např. o ulcerózní kolitidu a další idiopatické střevní záněty, postantibiotické průjmy u kriticky nemocných a další onemocnění včetně autismu nebo depresí.
Stolice jako zdravotnický materiál
Získat dárce ale ani v tomto případě není snadné. Jak vysvětluje doc. Duška, problém je, že zdravý dárce musí být vždy velmi podrobně vyšetřen, což vyžaduje časově náročné a nákladné vyšetření, přičemž u ad hoc dárce nemusí být proveditelné včas. Navíc logistika celého procesu darování stolice není úplně jednoduchá a často zachází do intimních zón dárců, takže to skutečně představuje velkou bariéru. Naopak velkou výhodou je, že mikrobiom zdravého dárce může být uchováván zmražený na –80 °C až 12 měsíců. Proto je velkou výhodou mít dárce, kteří jsou vyšetřeni a chodí darovat pravidelně. Opakovaným vyšetřením se zvyšuje také bezpečnost, protože v čase darování nemusí být ještě eventuální přenositelná infekční nemoc detekovatelná. Tento postup je i ekonomicky úspornější a výhodou je, že uskladněná stolice je pro léčebné i experimentální účely k dispozici ihned.
Dárci mohou sice darovat opakovaně, nicméně výběrová kritéria jsou poměrně přísná. Například to nemohou být lidé, kteří pracují ve zdravotnictví, protože tím jsou exponováni antibiotikům. „To nám bohužel eliminuje širokou skupinu potenciálních dárců mezi studenty medicíny. Máme tedy studenty ČVUT… Typickým dárcem je student, který souhlasí s tím, že bude dodržovat dietní opatření, musí se zdržet požívání excesivního množství alkoholu atd. Zároveň musí jít o člověka se zdravým mikrobiomem. Velká část těchto dárců při vyšetření odpadne. Zjistí se, že jsou třeba nositeli nějaké bakterie, která ve střevu být nemá,“ popisuje doc. Duška.
Jak dodává, podle oficiálního vyjádření SÚKL je mikrobiom ze stolice léčivým přípravkem, a tudíž podléhá zákonu o léčivech, což celý proces dále logisticky komplikuje. „My jsme samozřejmě chtěli, abychom vyhověli všem zákonným požadavkům, a proto randomizovaná kontrolovaná studie, která byla nyní spuštěna pod názvem Fekální bakterioterapie při léčbě postantibiotických průjmů u kriticky nemocných, má všechna potřebná povolení, včetně povolení na zpracování stolic od SÚKL. Jen toto byl proces, který trval jeden a půl roku a i přes skvělou podporu kolegů ze SÚKL byl velice náročný,“ vysvětluje doc. Duška s tím, že záměrem studie je prověřit proveditelnost, účinnost a bezpečnost této metody. Zároveň je nutné si uvědomit, že pokud vybijeme zdravé bakterie antibiotiky, usazují se ve střevech bakterie mikrorezistentní, které následně vyvolávají nozokomiální infekce. Je tedy zřejmé, že existuje významný potenciál toho, že zdravý mikrobiom by mohl soutěžit a eliminovat multirezistentní kmeny, které kolonizují pacienty, a tudíž mít i prospěšný efekt na budoucí vývoj nozokomiálních infekcí.
Využívání poznatků ze studie v klinické praxi
„Studie je povolena a my bychom chtěli nyní využít toho, že máme jako první v Praze i první v Česku know‑how, jak zpracovávat stolice od dárců. Celá procedura prošla schvalovacím skrutiniem SÚKL a ve spolupráci tří institucí, tedy SÚKL, 3. LF UK a FNKV chceme směřovat k tomu, že budeme mít banku stolice zdravých dárců pro mikrobiální transplantace nejen klinicky použitelné, ale i pro experimentální použití a další vývoj. Snem budoucnosti je, aby tato Vinohradská fekální biobanka byla jak součástí obecné biobanky, tak sloužila k zajištění poolu věrných opakovaných dárců s výbornou diverzitou,“ uvádí doc. Duška. Nadějí zůstává, že fekální bakteriální transplantace sníží incidenci kolonizací a infekce nemocničními multirezistentními kmeny bakterií.
Současné povolení SÚKL se vztahuje na tuto jednu konkrétní experimentální studii. Kontrolní orgány posuzovaly nejen proces přípravy transplantátu, ale i design experimentální studie. Nyní autoři studie randomizují pacienty, kterým budou podávat fekální bakteriální transplantaci, a jako přirozené pokračování se budou snažit legalizovat se SÚKL i vlastní léčebnou proceduru.
„Máme‑li vyjádření, že fekální bakteriální transplantát je léčivý přípravek, musíme vyhovět zákonným podmínkám toho, abychom tento fekální bakteriální přípravek dávali pacientům. Zatím se nemocným dává v jednotkách, ale stejně jako ve všech ostatních nemocnicích, tedy v režimu off label, kdy pacient podepíše informovaný souhlas a my zákrok provedeme,“ dodává doc. Duška.
Postup a podmínky náboru dárců jsou podrobně popsány na www.infektologie.cz‚ kde je umístěn i doporučený postup odborné společnosti pro infekční lékařství s přesným popisem všeho, co je nutné u těchto dárců vyšetřovat. Tento postup vznikl v souladu s evropskými guidelines, přičemž SÚKL byl ještě přísnější a pro další zvýšení bezpečnosti si vyžádal další vyšetření nad rámec evropských postupů. V praxi se tudíž v ČR pro darování stolice vyšetřují dárci podle těch nejpřísnějších kritérií.
Zdroj: Medical Tribune
